记满12分终止资格！广东医保支付“驾照式记分”5月实施

4月28日记者从广东省医保局获悉，近日，省医疗保障局、省卫生健康委员会、省药品监督管理局联合印发了《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（下称《实施细则》），通过对定点医药机构相关人员的违法违规行为进行“驾照式记分”管理，促进医疗保障基金规范合理使用。据《实施细则》，一个自然年内累计记分达12分者会被终止医保支付资格。

《实施细则》自5月21日起实施，有效期3年。

哪些人纳入记分管理？

根据《实施细则》，医保经办机构与定点医药机构签订医疗保障服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格。

相关人员主要包括两类：（一）定点医疗机构为参保人提供使用医疗保障基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

如何记分？

《实施细则》明确，医保经办机构对相关人员实施记分管理。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

根据相关人员违法违规问题的严重程度予以记分，分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四档，并明确了一般责任、重要责任、主要责任三种责任程度的记分标准。

【记1-3分情形】一是相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该相关人员负有责任的。二是执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。三是其他应记1-3分的情形。

【记4-6分情形】一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是其他应记4-6分的情形。

【记7-9分情形】一是为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。二是其他应记7-9分的情形。

【记10-12分情形】一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，记12分。三是其他应记10-12分的情形。

记分后如何处理？

根据《实施细则》，在一个自然年度内，相关人员累计记分一定标准，按以下规定进行处理：

（一）3-5分，由定点医药机构对其谈话提醒、政策培训。

（二）6-8分，由医保经办机构对其谈话提醒，由定点医药机构对其进行政策培训、内部通报。

（三）9-11分，暂停医保支付资格1-6个月，由医保经办机构对相关人员及所在机构或部门（科室）负责人谈话提醒，由定点医药机构对其进行政策培训、内部通报。其中：

累计记分达到9分，暂停医保支付资格1个月；一次性记分9分的，暂停医保支付资格2个月；

累计记分达到10分，暂停医保支付资格3个月；一次性记分10分的，暂停医保支付资格4个月；

累计记分达到11分，暂停医保支付资格5个月；一次性记分11分的，暂停医保支付资格6个月。

（四）12分，终止医保支付资格。其中，累计记满12分的，1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，3年内不得再次登记备案。由医保经办机构对相关人员及所在机构或部门（科室）负责人谈话提醒，医疗保障部门对其培训并考核，由定点医药机构对其进行内部通报。

此外，对于一个自然年度内，定点医疗机构登记备案状态为暂停或终止的人次超过相关人员总人数50%，医保经办机构视情况采取暂停拨付费用、暂停或解除医保协议等惩处措施。

文/广州日报新花城记者：何雪华 通讯员：粤医保广州日报新花城编辑：吴婉虹